KOMMUNEN ............
PROVINSEN AV …………
Verk av ............
Selskap: ............
Kontraktsdato ............ nr. Rep. ………… registrert i ………… den …………
Kontraktsmessig verdi av verk euro .......... netto av auksjonsrabatten på .......%
Prøveinnsamlingsrapport
På dagen ............ i måneden ............ år to tusen ............ har undertegnede ............ byggeleder gått med på å ............ hvor, i nærvær av Mr. ............, juridisk representant for selskapet som påtok seg ovennevnte arbeider, gikk sammen til følgende uttak:
............
............
.............
på følgende måter ..................................
Ser frem til laboratorieresultatene
det er slått fast at prøven har følgende egenskaper:
............
............
.............
og betraktes med samme egenskaper som kunst. ………… av listen over enhetspriser knyttet til kontrakten.
Hvorav denne rapporten er utarbeidet som etter lesning og bekreftelse er signert av de fremmøtte.
Entreprenøren
Byggelederen
Visa: Personen som er ansvarlig for prosedyren