KOMMUNEN ............
PROVINSEN AV …………
Verk av ............
Selskap: ............
Kontraktsdato ............ nr. Rep. ………… registrert i ………… den …………
Kontraktsmessig mengde av verk euro ... netto av auksjonsrabatten på .....%
Rapport om konstatering
På dagen ………… i måneden ………… i år to tusen …………, undertegnede ………… byggeleder, på anmodning fra foretaket som utfører arbeidene i overskriften, med merknad prot. nr. ………… den …………, fortsatte, i motsetning til det samme selskapet, å fastslå de operasjonelle vanskene som dukket opp for utførelsen av verkene til ………….
Spesielt bemerket det følgende:
.............
Hvorav denne rapporten ble utarbeidet, og som etter lesing og bekreftelse er signert av de fremmøtte.
Entreprenøren
Byggelederen
Visa: Personen som er ansvarlig for prosedyren