ΔΗΜΟΣ ............
ΕΠΑΡΧΙΑ …………
Έργα ............
Εταιρία: ............
Ημερομηνία σύμβασης ............ αριθ. ………… εγγράφηκε στις ………… στις …………
Συμβατικό ποσό των εργασιών ……. καθαρό από την έκπτωση της δημοπρασίας …..%
Αναφορά διαπίστωσης
Την ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… διευθυντής των εργασιών, ο κάτωθι υπογεγραμμένος διευθυντής των εργασιών, κατόπιν αιτήματος της επιχείρησης που αναλαμβάνει τις εργασίες στην επικεφαλίδα, με σημείωση πρωτ. αριθ. ………… στις …………, προχώρησε, από κοινού με την ίδια εταιρεία, στη διαπίστωση των λειτουργικών δυσκολιών που προέκυψαν για την εκτέλεση των εργασιών της ………….
Συγκεκριμένα, διαπίστωσε τα εξής:
.............
Εκ των οποίων συντάχθηκε η παρούσα έκθεση η οποία μετά από ανάγνωση και επιβεβαίωση υπογράφεται από τους συμμετέχοντες.
Ο εργολάβος
Ο υπεύθυνος κατασκευής
Visa: Ο υπεύθυνος της διαδικασίας