ΔΗΜΟΣ ............
ΕΠΑΡΧΙΑ …………
Έργα ............
Εταιρία: ............
Ημερομηνία σύμβασης ............ αριθ. ………… εγγράφηκε στις ………… στις …………
Συμβατικό ποσό των έργων ευρώ .......... καθαρό από την έκπτωση δημοπρασίας .......%
Έκθεση συλλογής δείγματος
Την ημέρα ........... του μήνα ............ του έτους δύο χιλιάδες ............, ο υπογεγραμμένος ............ διαχειριστής κατασκευών, συμφώνησε ............ όπου, παρουσία του κ. ............, ο νόμιμος εκπρόσωπος της εταιρείας που αναλαμβάνει τα προαναφερθέντα έργα, από κοινού, προχώρησε στις ακόλουθες αναλήψεις:
............
............
.............
με τους ακόλουθους τρόπους ..................................
Κοιτάζοντας μπροστά στα αποτελέσματα του εργαστηρίου
διαπιστώνεται ότι το δείγμα έχει τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:
............
............
.............
και θεωρείται με τα ίδια χαρακτηριστικά με την τέχνη. ………… του καταλόγου των μοναδιαίων τιμών που επισυνάπτονται στη σύμβαση.
Εκ των οποίων συντάσσεται αυτή η έκθεση η οποία, μετά την ανάγνωση και την επιβεβαίωση, υπογράφεται από τους συμμετέχοντες.
Ο εργολάβος
Ο υπεύθυνος κατασκευής
Visa: Ο υπεύθυνος της διαδικασίας