KOMMUNEN ............
PROVINSEN AF …………
Værker af ............
Selskab: ............
Kontraktsdato ............ nr. Rep. ………… registreret i ………… den …………
Kontraktsmæssigt beløb af euro euro .......... netto af auktionsrabatten på .......%
Referat af prøveudtagning
Den ………… i måneden ………… i år to tusind ………… indvilligede undertegnede ………… projektleder, i …………, hvor den juridiske repræsentant for den virksomhed, der påtog sig de førnævnte arbejder, i overværelse af hr. …………, i fællesskab gik videre med følgende tilbagetrækninger:
............
............
.............
på følgende måder ………………………………….
Venter på laboratorieresultaterne
det er fastslået, at det tilbagetrukne har følgende egenskaber:
............
............
.............
og anses for at have de samme egenskaber som kunsten. ………… af listen over enhedspriser, der er knyttet til kontrakten.
Heraf udarbejdes denne rapport, som efter læsning og bekræftelse er underskrevet af deltagerne.
Entreprenøren
Byggelederen
Visum: Den person, der er ansvarlig for proceduren